Demande pour une personne morale

Coordonnées du demandeur

Sur la base des informations figurant dans le formulaire, le Fonds établira une convention.
Veuillez remplir les coordonnées de l'organisation qui conclura la convention avec le Fonds. 

Demandeur

Veuillez indiquer ci-dessous les coordonnées de la personne de contact qui s'occupera de la communication avec le Fonds. Après l'enregistrement, vous pourrez ajouter des contacts supplémentaires ou modifier vous-même les détails.

Contact

Détails et emplacement du réservoir de mazout

Le réservoir de mazout est-il utilisé pour le chauffage d'un bâtiment à fonction résidentielle ?

Des solutions temporaires pour chauffer ce bâtiment sont-elles installées ou nécessaires ?

Une assurance a-t-elle été souscrite pour l'utilisation du réservoir de mazout ?

Ce bâtiment dispose-t-il d'une cave ou d'un vide ventilé ?

Détails si l'adresse du demandeur est différente (facultatif)

Questionnaire : Informations complémentaires sur la pollution

Un voisin signale-t-il une pollution du sol qui pourrait provenir du réservoir de mazout ?

Y a-t-il une odeur de mazout (chez vous ou chez votre voisin) ?

L'eau potable est-elle actuellement impactée par une pollution au mazout (odeur, goût, film d'huile) ?

Y a-t-il distinctement du mazout présent dans un cours d'eau, un ruisseau ou un fossé adjacent au site ?

Type de demande et ajout d'annexes

                                                    Info? 

A fournir en fonction du type de demande :

 

Je soumets en pièce jointe : 
(Veuillez renommer le fichier en conséquence) 

                                                     Info? 

                                                     Info? 

                                                     Info?

                                                     Info?

                                                     Info? 

Je joins ici les annexes :

Déclarations générales

Les propriétaires actuels ont été informés de l'introduction de la demande d'intervention à Promaz.

J'accepte que la communication se fasse par voie numérique via My Promaz et que j'informe immédiatement le Fonds de tout changement d'adresse e-mail.

 

Je suis d'accord avec les Conditions générales et la Politique de Confidentialité de Promaz (lien).

Je déclare sur l'honneur que les informations ci-dessus sont complètes et correctes.

Paiement

Pour le traitement de la demande, des frais de gestion de 30,25 € TTC sont légalement perçus.
Promaz (BE 0726.647.586) vous enverra une facture après paiement.